超聲在新生(shēng)兒肺炎診斷中的應用

     目前循證醫(yī)學證實适用于超聲診斷的新生(shēng)兒疾病包括：肺炎、新生(shēng)兒暫時性呼吸困難、氣胸、肺實變、肺間質綜合征、急性肺損傷及呼吸窘迫綜合征等。超聲在新生(shēng)兒肺部疾病中的應用逐漸增加，特别是床旁超聲的應用，使超聲診斷技(jì)術(shù)在新生(shēng)兒肺炎的診斷及随訪中具有良好的應用前景，綜述如下(xià)。

 

       1.新生(shēng)兒肺炎的診斷現狀

 

       新生(shēng)兒肺炎發病率高(gāo)，主要為(wèi)感染或吸入性等因素引起，是導緻新生(shēng)兒死亡的常見(jiàn)原因。目前診斷新生(shēng)兒肺炎主要依靠病史、體格檢查、X線攝片及CT等。但兒童尤其是新生(shēng)兒對射線非常敏感，嬰幼兒時期的射線暴露可能(néng)會(huì)導緻甲狀腺疾病發病率增高(gāo)、生(shēng)殖系統發育異常等，且在進行檢查時常需要給予鎮靜(jìng)。此外，當肺部實變範圍＜1.0 CM時，X線攝片常不能(néng)準确診斷。

 

       雖然CT是診斷肺炎的金标準，但其射線量較X線攝片更大，因此一(yī)般不作為(wèi)新生(shēng)兒肺炎診斷的******。超聲操作簡便、安全無創、價廉，但因胸廓的骨性遮擋和肺内存在的大量氣體，既往認為(wèi)超聲不适合于肺部疾病的診斷。近年(nián)随著(zhe)超聲技(jì)術(shù)的發展和超聲儀器(qì)的創新，超聲在肺部疾病中的應用逐漸增多(duō)。新生(shēng)兒的胸壁薄、胸腔體積小(xiǎo)，更有利于超聲的探查，已成為(wèi)診斷新生(shēng)兒肺炎的重要手段。

 

       2.新生(shēng)兒肺炎的超聲征象

 

       目前有學者總結出正常新生(shēng)兒的肺超聲特征有：①胸膜線，胸膜-肺表面形成的回聲反射，在超聲下(xià)呈光(guāng)滑、規則的線性高(gāo)回聲，位于兩肋骨之間，厚度＜0.5MM，當胸膜線随著(zhe)肺的呼吸運動産生(shēng)水(shuǐ)平方向的相(xiàng)對滑動，在超聲下(xià)觀察到(dào)的圖像稱為(wèi)肺滑；②A線，胸膜與肺界面的聲阻抗差所産生(shēng)的多(duō)重反射而形成的水(shuǐ)平僞像，超聲表現為(wèi)一(yī)系列與胸膜線平行的線狀高(gāo)回聲，位于胸膜線下(xià)方，彼此間距相(xiàng)等，通(tōng)常可見(jiàn)3條以上(shàng)，M型超聲下(xià)表現為(wèi)“沙灘”征；③Z線，起源于胸膜線的“彗星尾”征象，較短而不能(néng)遮擋A線，近場衰減，末端變細；④B線，為(wèi)超聲波遇到(dào)肺泡氣-液界面産生(shēng)反射而形成的僞像，超聲下(xià)起源于胸膜線并與之垂直，呈放(fàng)射狀發散至肺野深的線樣高(gāo)回聲，正常肺組織超聲下(xià)未見(jiàn)B線，正常新生(shēng)兒出生(shēng)後24~36H常可見(jiàn)B線。

 

       新生(shēng)兒肺炎的主要病理變化為(wèi)肺泡内的炎性滲出并沿支氣管蔓延，且新生(shēng)兒支氣管較小(xiǎo)，容易堵塞。該病超聲表現與成人和兒童基本類似，但因為(wèi)機(jī)體發育有一(yī)定的差異，且在肺炎進展的不同時期，其超聲下(xià)的表現也有所不同。肺部初發炎症時，局部炎性滲出，胸膜線雖不光(guāng)滑，但局部A線仍正常，同時肺泡和肺間質充血水(shuǐ)腫導緻形成肺泡内的氣-液界面，超聲波照(zhào)射到(dào)該界面後産生(shēng)反射形成數條B線。炎症進一(yī)步加重時，肺泡内的炎性滲出逐漸增多(duō)，導緻B線增多(duō)，形成肺泡-間質綜合征，随著(zhe)其程度的由輕到(dào)重，可分别出現“火箭”征（4~6條B線）、“磨玻璃”征（2倍以上(shàng)B線）、“瀑布”征（彌漫B線）及白(bái)肺（雙肺重，肺内液體增多(duō)、肺泡萎陷及氣體的減少甚至消失，此時超聲表現為(wèi)肺實變，這是新生(shēng)兒肺炎最常見(jiàn)的一(yī)種征象，呈不規則的低(dī)回聲，其内可見(jiàn)強回聲氣體沿支氣管區域分布，也可稱之為(wèi)“碎片”征。

 

       雖然肺實變也可能(néng)發生(shēng)在呼吸窘迫綜合征及肺不張等疾病，但有文獻報(bào)道肺實變合并其超聲下(xià)邊緣不規則的情況僅出現在新生(shēng)兒肺炎，其診斷敏感性和特異性均達到(dào)100%。總結相(xiàng)關文獻，新生(shēng)兒肺炎所導緻的肺實變在超聲下(xià)的特征主要有以下(xià)幾點：①實變的面積大；②低(dī)回聲區在相(xiàng)同的肺野有不同的大小(xiǎo)和形狀；③實變區域的邊緣不規則；④随著(zhe)呼吸運動，可以動态觀察到(dào)實變區域内的支氣管“充氣”征。

 

       在新生(shēng)兒肺炎的超聲診斷中，還(hái)需要注意以下(xià)幾個(gè)方面：①出生(shēng)後24~36H新生(shēng)兒肺内會(huì)有少許液體，因此在這個(gè)時期内可見(jiàn)到(dào)少量B線，随後可以完全消失，診斷時需與肺炎相(xiàng)鑒别；②兒童支氣管腔狹小(xiǎo)，炎症滲出較多(duō)時容易堵塞，在超聲下(xià)容易出現支氣管“充氣”征，其出現率為(wèi)86.7~97.0%，在新生(shēng)兒中其出現率可能(néng)會(huì)更高(gāo)；③研究報(bào)道肺部疾病中肺滑消失出現的幾率為(wèi)75%，肺搏動出現的幾率為(wèi)30%，這些超聲征象均有可能(néng)出現在呼吸窘迫綜合征和肺不張等肺部疾病，因此典型的超聲征象和臨床表現相(xiàng)結合才能(néng)更準确地診斷新生(shēng)兒肺炎。

 

       3.超聲在新生(shēng)兒肺炎中的應用

 

       1）超聲在診斷中的應用：臨床醫(yī)師(shī)在診斷兒童肺炎時主要依靠其臨床表現：發熱、咳嗽、發绀、氣促及肺部的濕啰音(yīn)，而新生(shēng)兒肺炎較其他兒童肺炎的臨床表現更不典型，臨床往往憑借氣促、吐奶及口吐白(bái)沫等症狀考慮新生(shēng)兒肺炎可能(néng)，尚缺乏一(yī)種安全、有效地輔助檢查方式。肺部超聲能(néng)應用于兒童或新生(shēng)兒，其******的原因是患兒胸腔體積小(xiǎo)，炎性變病尤其是肺實變很容易到(dào)達胸膜，相(xiàng)對成人肺部超聲診斷是一(yī)種比較明顯的優勢。

 

       PEREDA等通(tōng)過META分析顯示，超聲診斷兒童肺炎的敏感性為(wèi)96%，特異性為(wèi)93%，表明超聲可以作為(wèi)一(yī)種診斷兒童肺炎的方法。肺實變作為(wèi)一(yī)種兒童肺炎常見(jiàn)病理表現，也是超聲診斷肺炎的一(yī)條重要依據，有研究表明超聲診斷肺實變的敏感性為(wèi)81.4%，特異性為(wèi)94.2%，當有肺實變出現時，超聲的診斷敏感性和特異性甚至高(gāo)于X線攝片，且當肺實變範圍＞1 CM時，其敏感性雖無明顯增加，但特異性明顯升高(gāo)。若有肺炎伴胸腔積液，則其診斷敏感性和特異性則進一(yī)步增加。

 

       2）超聲在治療随診中的應用：在新生(shēng)兒肺炎的治療過程中，門(mén)診患兒目前仍較少應用超聲進行随診，而對于住院患兒，超聲的随診具有較大優勢。首先超聲無創、無輻射，可以反複觀察對比，可以家長(cháng)陪護，減少X線的輻射和鎮靜(jìng)劑的使用。在治療3~5D後複查超聲，若患兒超聲下(xià)肺實變範圍縮小(xiǎo)、B線減少、支氣管“充氣”征減少，胸腔積液量減少，均是治療有效的指标，再結合患兒的臨床表現好轉，則證實治療方案有效。若上(shàng)述超聲征象較前無明顯變化或者加重，則證實原治療方案可能(néng)無效，需要考慮調整治療方案。在治療過程中，動态随訪超聲表現，監測治療效果，可以提高(gāo)治療的安全性和徹底性。

 

       安曉玲等回顧性分析了46例患兒治療前、治療4D後及出院時的肺超聲征象，治療前局部胸膜線異常、A線消失、部分患兒胸膜下(xià)小(xiǎo)範圍實變；治療4D後，各項指标均較前不同程度好轉；出院時，胸膜線、A線基本恢複正常，僅可見(jiàn)散在B線，無明顯肺實變征象，進一(yī)步說明了治療方案有效。

 

       4.超聲在新生(shēng)兒肺炎診斷中的局限和展望

 

       目前超聲在新生(shēng)兒肺炎中的應用尚未廣泛開(kāi)展，但較多(duō)研究已将超聲用于肺不張、呼吸窘迫綜合征及氣胸等其他新生(shēng)兒肺部疾病的診斷。肺炎作為(wèi)新生(shēng)兒最常見(jiàn)的疾病，引入超聲診斷作為(wèi)診斷肺炎的重要依據意義重大。超聲在新生(shēng)兒肺炎診斷中具有較多(duō)優勢，有利于在各級醫(yī)院推廣開(kāi)展。

 

       目前已有研究表明，對于兒童肺炎的診斷，超聲診斷的敏感性和特異性均較高(gāo)，且超聲對兒童肺炎的診斷相(xiàng)較于其他部位更加容易，專業(yè)的兒科醫(yī)師(shī)經過短期培訓，對兒童肺炎的診斷即可達到(dào)較高(gāo)的敏感性和特異性，這也進一(yī)步說明其應用的簡單易行。但超聲仍有一(yī)定的局限：可能(néng)受到(dào)氣體的幹擾，且對于病變未及胸膜或病變局限于肺門(mén)部位的較小(xiǎo)病變，則可能(néng)出現假陰性；另外由于肩胛骨、鎖骨等骨性組織及心髒的遮擋，導緻在相(xiàng)應部位的病變可能(néng)會(huì)出現漏診。

 

       目前兒童肺炎超聲診斷的文獻較多(duō)，而針對新生(shēng)兒肺炎的超聲診斷文獻有限，超聲對新生(shēng)兒和兒童肺炎的診斷敏感性和特異性是否有顯著的差别仍需要更多(duō)的臨床研究明确。總之，超聲在新生(shēng)兒肺部疾病中的應用逐漸增加，證實超聲診斷技(jì)術(shù)擁有非常良好的應用前景。雖然目前對于新生(shēng)兒肺炎的超聲診斷尚未進入臨床診療指南(nán)，但随著(zhe)超聲技(jì)術(shù)的發展和臨床研究的深入，超聲有望為(wèi)診斷新生(shēng)兒肺炎的提供重要依據。